ハーバルピールキャンセル待ち
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希望メニュー（当日に変更も可）
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ハーバルピール・ハーバルメソッド
ハーバルピール・レベル1〜6
ハーバルピール・レベル7
ハーバルピール・ボディ
その他
アフターハーバルのご希望の有無 ※５日目以降、二週間以内
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なし
あり
薬の服用、通院など体調に関して （状態によってはコースが出来ない場合があります）
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良好
気になる点がある
気になる点があるがある方は、具体的な内容
過去にハーバルピールやその他のピーリング系エステなどを受けましたか？
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受けていない
受けた
受けた場合、何のコースをいつ頃受けたかをご記入ください。
その他、ご要望など （何でも自由にご記入ください）