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ハーバルピール予約依頼フォーム

予約希望日（第三希望まで記入、又は、０月0日以外ならいつでもＯＫなど）   *

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電車 車 その他

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希望メニュー（当日に変更も可）   *

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ハーバルピール・ハーバルメソッド ハーバルピール・レベル1〜6 ハーバルピール・レベル7 ハーバルピール・ボディ その他

アフターハーバルのご希望の有無　※５日目以降、二週間以内   *

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なし あり

薬の服用、通院など体調に関して　（状態によってはコースが出来ない場合があります）   *

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良好 気になる点がある

気になる点があるがある方は、具体的な内容

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過去にハーバルピールやその他のハーブピーリングなどを受けましたか？   *

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受けていない 受けた

受けた場合、何のコースをいつ頃受けたかをご記入ください。

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その他、ご要望など （何でも自由にご記入ください）

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