京都気功学院 体験、ご入会、初回申込フォーム

* は必須入力項目です。

お名前(姓)   * 例:小島
お名前(名)   * 例:倶子
ふりがな(姓)   * 例:こじまともこ
メールアドレス   *
お申込み枠   *
初回参加ご希望の教室   *
開催日時、内容、直接受講かオンライン受講をご記入ください。※オンライン受講の予約確定はご入金後になります。日数に余裕をもってご予約ください。
電話番号   *
携帯電話、自宅、両方ある方は2つご記入ください。
生年月日   *
郵便番号   *
都道府県   *
ご住所   *
性別   *
ご紹介者(知られたきっかけ)   *
eクリニック会員の方はID番号をご記入ください。
ご職業
ご家族構成
参加目的   *
備考、コメント欄
医師による診断事項やID番号、ご質問、伝えておきたい事等ありましたら内容をご記入ください。